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Questionnaire santé
________________________________
de
*
Renseignements administratifs
_______________________________
Enfant confié
_________________________________
Nom et prénom
*
Date de naissance
*
Adresse
*
Bénéficie-t-il d'un allocation d'impotence ?
*
Oui
Non
Si oui, laquelle ?
*
Grave
Moyenne
Légère
Possède-t-il la carte de légitimation pour voyageur avec un handicap ?
*
Oui
Non
Possède-t-il un abonnement CFF demi-tarif ou un abonnement général ?
*
Oui
Demi-tarif
Abonnement général
Non
Personne responsable (mère, père, parent ou tuteur)
_____________________________________________
Nom et prénom
*
Adresse
*
Téléphone
*
Adresse mail
*
Fratrie
___________________
Nom et prénom du frère ou de la soeur
Date de naissance
Nom et prénom du frère ou de la soeur
Date de naissance
Personne de contact si la personne responsable n'est pas atteignable
__________________________________________________________
Nom et prénom
*
Téléphone
*
Assurances
___________________________________
Nom et n° de l'assurance maladie
*
Nom et n° de l'assurance RC
*
Nom et n° de l'assurance accidents
*
Remarques éventuelle
Renseignements personnels sur l'enfant confié
___________________________________________
Type de handicap
*
Poids
*
Taille
*
Renseignements médicaux sur l'enfant confié
______________________________________________
Nom, adresse et téléphone du médecin traitant
*
Est-il disponible pendant le camp ?
Oui
Non
S'il est absent, qui peut-on contacter ?
*
Maladies contractées ces douze derniers mois
*
Affection particulière (asthmes, exzéma, affection cardiaque, etc)
Allergies (alimentaire, sparadrah, aspirine ou autre médicament, rhume des foins, piqûre de guêpes, etc)
Votre enfant prend-il des médicaments réguliers
*
Oui
Non
Si oui, inscrire la médication de manière très lisible
Médicaments de réserve en cas de petites maladies telles que constipation, diarrhée, toux, rhume, insomnie, etc (merci d'indiquer la posologie de manière très lisible)
Merci d'indiquer si votre enfant a des habitudes particulières par rapport à la prise de médicaments
Votre enfant fait-il des crises ou convulsions ?
*
Oui
Non
Si oui, lesquelles et à quelles fréquences ?
Quels médicaments lui administrer en cas de crise (merci d'indiquer la posologie de manière claire et précise)
Renseignements médicaux supplémentaires à nous transmettre
Autonomie de l'enfant confié
__________________________________________
Votre enfant se déplace-t-il ?
*
Seul/e
Avec aide
En fauteuil roulant
Votre enfant parle-t-il ?
*
Oui
Non
Si non, comment se fait-il comprendre ?
Comment votre enfant mange-t-il ?
*
Seul/e
Avec aide
Par PEG
Mixé
Non mixé
Votre enfant suit-il un régime ?
*
Oui
Non
Si oui, lequel ?
Quels sont les aliments qu'il/elle n'aime pas ou ne mange pas ?
Votre enfant s'habille-t-il :
*
Seul/e
Avec aide
Votre enfant se lave-t-il :
Seul/e
Avec aide
Si votre enfant se mouille, à quel moment ?
*
Non
Oui, le jour
Oui, la nuit
Oui, Accidentellement
Si votre enfant est une fille, a-t-elle déjà ses règles ?
Oui
Non
Si oui, change-t-elle ses serviettes hygiénique seule ?
Seule
Avec aide
Ses règles sont-elles prévues durant le camp ?
Oui
Non
Votre enfant bave-t-il ? (si oui, prévoir des habits de rechange)
*
Oui
Non
Votre enfant a-t-il tendance à se sauver ?
*
Oui
Non
Votre enfant porte-il des appareils (attelles, appareil auditif, etc)
*
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
Ne pas oublier de mettre ces appareils dans la valise
Rythme de vie de l'enfant confié
____________________________________
A quelle heure se lève votre enfant ?
*
A quelle heure se couche votre enfant
*
Votre enfant a-t-il l'habitude de faire des siestes ?
*
Oui
Non
Votre enfant est-il vite fatiguée ?
*
Oui
Non
Fait-il des cauchemars ?
Oui
Non
Votre enfant est-il agité durant son sommeil ?
*
Oui
Non
Quel objet ou quel rituel a-t-il besoin pour s'endormir ?
Peut-il partager sa chambre avec d'autres enfants ou moniteurs ?
*
Oui
Non
Un moniteur doit-il de préférence partager sa chambre ?
*
Oui
Non
Remarques supplémentaires sur le rythme de vie de votre enfant
Vie en collectivité
_________________________________
Votre enfant a-t-il déjà fait l'expérience de la vie en collectivité ?
*
Oui
Non
Si oui, où et quand ?
Quelles sont ses réactions face au groupe ?
*
Comment entre-t-il en contact avec d'autres enfants ?
*
Autres remarques face à son comportement ?
En cas de crise/problème, que peut-on faire pour le calmer ?
*
Votre enfant a-t-il des manies ?
*
Oui
Non
Si oui, lesquelles ?
Quelles sont ses réactions face au sexe opposé ?
*
Autres remarques à nous transmettre pour la vie en collectivité de votre enfant
Activités de l'enfant confié
_______________________________
Votre enfant aime-t-il la musique ?
*
Oui
Non
Remarque
Votre enfant aime-t-il marcher ?
*
Oui
Non
Remarque
Votre enfant aime-t-il se promener ?
*
Oui
Non
Remarque
Quels sont ses passions ou sport pratiqué ?
*
Votre enfant sait-il nager ?
*
Oui
Non
Si oui,
Avec brassards
Sans brassards
Votre enfant aime-t-il se baigner ?
*
Oui
Non
Votre enfant a-t-il peur de l'eau ?
*
Oui
Non
Remarque
L'altitude est-il contre-indiqué ?
*
Oui
Non
Si oui, quelle est l'altitude autorisée ?
Remarques supplémentaires sur les activités de votre enfant
Avez-vous des remarques générales supplémentaires ?
Chartes
_____________________________________
J'autorise mon enfant à se rendre à la piscine accompagné(e) par les moniteurs engagés par l'association Cerebral Neuchâtel
*
Oui
Non
J'autorise le personnel du camp à accompagner mon enfant à l'hôpital le plus proche en cas d'accident ou de problème médical urgent
*
Oui
Non
Dans le cadre de ses activités, Cerebral Neuchâtel est amenée à utiliser des photos de ses membres (pour son site internet et dans ses différentes publications ainsi que sur ses pages Facebook et Instagram).
Ce sont ces belles photos qui nous permettent d'attirer d'éventuels donateurs et de sensibiliser le public au monde du handicap.
Il ne s’agit pas de photographies individuelles d’identité mais de photos de groupe ou bien de vues montrant des membres en activité.
En application des libertés et des règles de protection des personnes, les légendes accompagnant les photos ne communiqueront aucune information susceptible d’identifier directement ou indirectement les membres ou leur famille.
Nous attirons votre attention sur le fait que l’usage des images est sans aucun but lucratif.
Un refus de votre part aura pour conséquence, soit d’écarter un membre lors des prises de vue, soit de masquer son visage.
J’autorise Cerebral Neuchâtel à utiliser une/des photos de mon enfant dans le compte-rendu des cours vacances publiés dans les bulletins d’information
*
Oui
Non
J'autorise Cerebral Neuchâtel à utiliser une/des photos de mon enfant sur son site internet
*
Oui
Non
J'autorise Cerebral Neuchâtel à utiliser une photo de mon enfant sur ses pages Facebook et Instagram
*
Oui
Non
En confiant mon enfant à Cerebral Neuchâtel, je certifie :
*
Avoir rempli de manière correcte et précise ce questionnaire et avertir Cerebral Neuchâtel en cas de modification
En confiant mon enfant à Cerebral Neuchâtel, je certifie :
*
Accueillir la monitrice ou le moniteur de mon enfant à mon domicile pour faire connaissance et repointer chaque point du questionnaire avec elle/lui.
En confiant mon enfant à Cerebral Neuchâtel, je certifie :
*
Ne pas poursuivre les responsables du camp ni l'association Cerebral Neuchâtel en cas d'accident ou de maladie sachant que toutes les précautions sont prises pour la sécurité de mon enfant
Si le bouton Envoyer ne fonctionne pas, vous avez certainement oublié de cocher des cases du questionnaire. Retournez en arrière
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