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A
A
Questionnaire santé enfants
Questionnaire santé enfants
Questionnaire santé
de
*
Personne responsable (mère, père, parent ou tuteur)
Nom et prénom
*
Adresse
*
Téléphone
*
Adresse mail
*
Enfant confié
Nom et prénom
*
Date de naissance
*
Fratrie
Nom et prénom du frère ou de la soeur
Date de naissance
Nom et prénom du frère ou de la soeur
Date de naissance
Personne de contact si la personne responsable n'est pas atteignable
Nom et prénom
*
Téléphone
*
Renseignements personnels sur l'enfant confié
Type de handicap
*
Poids
*
Taille
*
Renseignements médicaux sur l'enfant confié
Nom, adresse et téléphone du médecin traitant
*
S'il est absent, qui peut-on contacter ?
*
Maladies contractées ces douze derniers mois
*
Affection particulière (asthmes, exzéma, affection cardiaque, etc)
Allergies (alimentaire, sparadrah, aspirine ou autre médicament, rhume des foins, piqûre de guêpes, etc)
Votre enfant prend-il des médicaments réguliers
*
Oui
Non
Si oui, je certifie avertir et informer scrupuleusement l'intervenant-e si un médicament doit être donné durant ses heures de relève (posologie exacte)
*
Oui, je le certifie
Merci d'indiquer si votre enfant a des habitudes particulières par rapport à la prise de médicaments
Votre enfant fait-il des crises ou convulsions ?
*
Oui
Non
Si oui, lesquelles et à quelles fréquences ?
Si oui, je certifie avertir et informer scrupuleusement l'intervenant-e si un médicament doit être donné en cas de crises ou convulsions (posologie exacte)
*
Oui, je le certifie
Renseignements médicaux supplémentaires à nous transmettre
Autonomie de l'enfant de l'enfant confié
Votre enfant se déplace-t-il ?
*
Seul/e
Avec aide
En fauteuil roulant
Votre enfant parle-t-il ?
*
Oui
Non
Si non, comment se fait-il comprendre ?
Comment votre enfant mange-t-il ?
*
Seul/e
Avec aide
Par PEG
Mixé
Non mixé
Votre enfant suit-il un régime ?
*
Oui
Non
Si oui, lequel ?
Quels sont les aliments qu'il/elle n'aime pas ou ne mange pas ?
Votre enfant s'habille-t-il :
*
Seul/e
Avec aide
Votre enfant se lave-t-il :
Seul/e
Avec aide
Si votre enfant se mouille, à quel moment ?
*
Non
Oui, le jour
Oui, la nuit
Oui, Accidentellement
Si votre enfant est une fille, a-t-elle déjà ses règles ?
Oui
Non
Si oui, change-t-elle ses serviettes hygiénique seule ?
Seule
Avec aide
Votre enfant a-t-il tendance à se sauver ?
*
Oui
Non
Votre enfant porte-il des appareils (attelles, appareil auditif, etc)
*
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
Rythme de vie de l'enfant confié
Votre enfant a-t-il l'habitude de faire des siestes ?
*
Oui
Non
Votre enfant est-il vite fatiguée ?
*
Oui
Non
Quel objet ou quel rituel a-t-il besoin pour s'endormir ?
Remarques supplémentaires sur le rythme de vie de votre enfant
Activités de l'enfant confié
Votre enfant aime-t-il la musique ?
*
Oui
Non
Remarque
Votre enfant aime-t-il marcher ?
*
Oui
Non
Remarque
Votre enfant aime-t-il se promener ?
*
Oui
Non
Remarque
Quels sont ses passions ou sport pratiqué ?
Remarques supplémentaires sur les activités de votre enfant
L'appartement de l'enfant confié
Votre appartement est-il bien adapté au handicap de votre enfant ?
*
Oui
Non
Remarque
Existe-il des dangers connus dans votre appartement ?
*
Oui
Non
Remarque
Remarques supplémentaires sur votre appartement
Avez-vous des remarques générales supplémentaires ?
Chartes
En confiant mon enfant à un-e intervenant-e de l'association Une petite Parent'hèse, je certifie :
*
Avoir rempli de manière correcte et précise ce questionnaire et avertir Une petite Parent'hèse en cas de modification
En confiant mon enfant à un-e intervenant-e de l'association Une petite Parent'hèse, je certifie :
*
Accueillir dans les meilleures conditions le-s intervenant-es
En confiant mon enfant à un-e intervenant-e de l'association Une petite Parent'hèse, je certifie :
*
Etre ponctuel-le dans les horaires annoncés
En confiant mon enfant à un-e intervenant-e de l'association Une petite Parent'hèse, je certifie :
*
M'acquitter de la facture de l'intervention dans les 30 jours dès réception
En confiant mon enfant à un-e intervenant-e de l'association Une petite Parent'hèse, je certifie :
*
De ne pas poursuivre Une petite Parent'hèse en cas d'accident ou de maladie sachant que toutes les précautions sont prises pour la sécurité de mon enfant
Si le bouton Envoyer ne fonctionne pas, vous avez certainement oublié de cocher des cases du questionnaire. Retournez en arrière
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